Avant une chirurgie sous anesthésie locale

Vous trouverez ci après le questionnaire proposé avant une intervention chirurgicale sous anesthésie locale.

Pour plus de renseignements sur les incidents et accidents lors d'une anesthésie locale veuillez cliquer sur ce lien.

QUESTIONNAIRE PRE OPERATOIRE et ACCORD DE SOIN à remplir par le patient:

1- Avez vous des des antécédents?:

- Cardiologiques:

• Avez vous une pile cardiaque ou un défribillateur ?

• Avez vous déjà fait un malaise vagal (Est ce que vous faites des malaises quand vous voyez une aiguille ou une goutte de sang ?)

• Avez vous eu de l'hypertension artérielle ? un problème circulatoire comme de l'artérite ,

• Un problème de souffle cardiaque ou d'endocardite ?

- Pneumologiques: des antécédents d'asthme ?

- Neurologiques: des antécédents de convulsions ?

- Infectieux: 

Avez vous eu une hépatite virale, le virus HIV ?

Un problème de faiblesse immunitaire ? du diabète ?

Votre vaccination antitétanique est elle à jour ?

- Divers:

Avez vous eu des problèmes de douleurs abdominales ou d'urines très foncées (voire rouges) après une anesthésie locale, la prise d'oestrogènes (pilule contraceptive par exemple) ou la prise d'alcool.

Est ce que vous fumez ? Il est préférable d'arreter de fumer 2 semaines avant l'intervention (le tabac retard la cicatrisation)

Avez vous des problèmes de cicatrisation (cheloide par exemple) de saignements ?

 

2- Prise de certains médicaments pouvant exposer à certaines complications (Saignements, infections, intolérance de l'anesthésique par surdosage):

- Avez vous des médicaments qui fluidifient le sang ? 

Anticoagulants: AVK (Fluindione/PREVISCAN°, Acenocoumarol/SINTROM°), Antiagrégants: Kardégic, Clopidogrel/PLAVIX°, 

Antithrombine: Dabigatran/PRADAXA°) AntiXa: Rivaroxaban/XARELTO ?

- Prenez vous des béta bloquants des inhibiteurs calciques ?

- Des corticoides (Solupred, Cortancyl, Celestène) ?

- Des immunosuppresseurs ?

3- Aves vous des allergies ?  (Risque d'allergie avec l'anesthésique en général locale et exceptionnellement des malaises voire des troubles neurologiques)

- Médicamenteuses

A l'aspirine ? 

Aux anesthésiques locaux ( Chez le dentiste par exemple)

- Des allergies alimentaires

Avocat/Banane/Châtaignes/Kiwi/fruits exotiques (Allergie au latex) 

Une intolérance à l'alcool (Allergie aux sulfites), 

- Pas d'allergie au antiseptiques/pansements

Avez vous d'autres informations à nous communiquer ?

Exemple: grossesse pour les femmes

 

Si vous prenez des anticoagulants oraux, vous devrez les conserver sauf si le Dr M%artin Jean Charles vous demande de les arrêter. Il contactera alors votre médecin traitant ou votre cardiologue pour cela. 

Ne prenez pas sauf avis contraire d'aspirine ou d'anti-inflammatoires la semaine précédant l'intervention.

 

ACCORD DE SOIN

 

Je souhaite après réflexion être traité(e) par un acte chirurgical  et confirme avoir répondu au questionnaire pré-opératoire et avoir pris connaissance des risques opératoires ainsi que du suivi post-opératoire. Je comprends parfaitement qu'un résultat esthétique parfait ne peut être garanti et que la survenue des complications décrites ci-dessus ne peut être totalement prévenue.  En signant ce document, je reconnais avoir accepté ce choix en étant pleinement informé(e), sans que cela ne constitue un défaut de responsabilité du médecin qui m’opèrera

Evaluation du coût global de l'intervention:

Base de remboursement:

Le prix concerne l'acte chirurgical et une consultation post opératoire selon ce que vous proposera le médecin (Ablation des points par exemple) mais pas les éventuels examens qui pourraient être sollicités par le médecin .

MEDECIN  :                                       

TECHNIQUE :

 

 

Fait à Châteaubernard                                 Le

 

Nom et prénom: 

 

Signature  


Publié par Jean Charles Martin, Dermatologue
Dernière révision le 25 octobre 2016

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